17 июня в редакции газеты «Родник» состоялся «круглый стол» по вопросам обязательного медицинского страхования. Участниками мероприятия стали представители Межрайонного филиала №4 Территориального фонда ОМС, службы экспертизы и защиты прав застрахованных АО «СК «СОГАЗ-Мед», ЗАО «МАКС-М», ОАО «РОСНО-МС» и Общественной палаты Раменского района. Темы, затронутые в процессе обсуждения, были актуальными и оказались полезны как страховщикам, так и жителям нашего региона. Об этом мы вам и расскажем.

Что такое ОМС?

Обязательное медицинское страхование — государственная система защиты интересов граждан в охране здоровья. Система ОМС обеспечивает бесплатное получение медицинских услуг в рамках базовой программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Все по закону

Основными нормативными документами, регулирующими отношения в области обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, являются Федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011г.

Валентина Зиновьева, директор по развитию ОМС по Московской области ЗАО «МАКС-М»:

— Функция защиты прав пациентов лежит на страховых компаниях, не допускайте нарушения ваших прав. Знайте свои права и обязанности. Если что-то непонятно, мы готовы их разъяснить. Абсолютной нормой должна стать привычка решать все возникающие проблемные вопросы со своей страховой компанией.

 

 

 

 

 

Ирина Хомутова, заместитель начальника отдела ОМС по Московской области ОАО «РОСНО-МС»:

— На каждом полисе ОМС имеется телефон горячей линии страховой медицинской организации, в которой вы получали данный полис. Если ваши права нарушены, обращайтесь по указанному телефону. Так же вы можете позвонить на этот номер, при возникновении отказа в оказании экстренной помощи, возможных предложениях оплатить исследования, назначенные лечащим врачом, при просьбе купить лекарства во время лечения в больнице или требованиях приобрести расходные материалы, например, перед операцией. Помните, страховая организация – гарант ваших прав.

Права граждан в системе ОМС

Выбор и замена страховой медицинской организации возможны один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства, фамилии, либо прекращения деятельности страховой компании на территории проживания гражданина.

Выбор медицинской организации можно осуществлять не более одного раза в год.

Выбор врача возможен путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ.

Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, порядках и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи по полису ОМС.

Граждане имеют право на возмещение медицинской организацией материального ущерба в случае незаконного взимания денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной програмой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в досудебном порядке, а также в судебном порядке на возмещение материального и морального вреда, причиненного в связи с ненадлежащим исполнением медицинской организацией обязанностей по оказанию качественной медицинской помощи.

Получение бесплатной консультации специалистов страховых медицинских организаций по вопросам, связанным с условиями и порядками оказания медицинской помощи.

Что дает полис ОМС?

Получение бесплатной медицинской помощи на всей территории РФ, вне зависимости от того, в каком регионе он был выдан.

Полис действует бессрочно, оформляется и выдается бесплатно.

Что нужно, чтобы получить лично полис ОМС

Документ, удостоверяющий личность.

СНИЛС (страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования) при наличии.

Что нужно, чтобы получить полис ОМС представителем

Документ, удостоверяющий личность.

Оригинал или заверенная копия документов гражданина, на которого оформляется полис.

Доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации (от нотариальной до простой рукописной).

При оформлении страхового полиса сотрудник:

Примет документы, сверит данные и внесет их в базу застрахованных.

Выдаст временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание медицинской помощи.

Через 30 рабочих дней (42 календарных) будет изготовлен полис нового образца.

Страховая медицинская организация обязана известить застрахованное лицо о готовности полиса ОМС (от письма или звонка до SMS оповещения).

Примите к сведению

Медицинский полис единого образца мять и ламинировать нельзя! Иначе штрих-код, который на нем есть, не прочитается.

Между прочим

Крупные проверки медучреждений ведут к порядку. Не надо молчать, утверждают страховщики. Если вам нахамили, некачественно обслужили — обращайтесь в свою страховую компанию. Не откладывайте, звоните сразу, это позволит получить медуслугу на должном уровне. Многие вопросы урегулируются в течение короткого времени.

Олег Морозов, директор Межрайонного филиала №4 Территориального фонда ОМС Московской области:

— Какую медицинскую помощь гарантирует застрахованным гражданам обязательное медицинское страхование?

— Ответ на этот вопрос четко прописан в Московской областной программе ОМС. В данном документе перечислены все виды, объем и условия оказания медпомощи за счет средств ОМС на территории Подмосковья.

— Почему многие частные клиники не спешат вступать в систему ОМС?

— Чтобы осуществлять свою деятельность в системе ОМС, любая медицинская организация должна быть готова к вхождению в данную систему. А значит, иметь базу, врачей, лицензии на многие виды медицинской помощи и так далее.

— А почему тогда так мало «частников» работает по системе ОМС?

— Причин может быть несколько. Кто-то не собрал полный пакет документов, кто-то неправильно их оформил, у кого-то нет определенных лицензий, кто-то просто боится проверок и постоянного контроля, финансовых штрафных санкций и прозрачности финансовых потоков.

— Сколько медцентров в Раменском оказывают услуги по ОМС?

— Два. Это ООО «Санаторий «Удельная» и медцентр ООО «Новые медтехнологии».

Что такое базовая программа ОМС?

Полис ОМС единого образца предоставляет право застрахованным получать бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, работающих в системе ОМС. По базовой программе ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь при следующих заболеваниях и состояниях:

1) инфекционные и паразитарные болезни;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Объем диагностических и лечебных мероприятий определяет лечащий врач на основании порядков и стандартов оказания медицинской помощи.

Цена вопроса

Средние подушевые нормативы финансового обеспечения устанавливаются в расчете на одного человека в год и составляют (без учета расходов федерального бюджета) на 2015 г. 14237,29 рублей, из них 11958,33 рубля — за счет средств ОМС, 2278,96 рубля — из бюджета МО.

Разница ОМС и ДМС

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — обязательно в силу закона. Добровольное медицинское страхование (ДМС) проводится по желанию, оно представляет собой дополнительную страховку к ОМС, обеспечивающую застрахованному лицу на платной основе, вне зависимости от гражданства и регистрации медуслуги в лечебных учреждениях.

ОМС и диспансеризация

Диспансеризация и профилактические медицинские осмотры, медицинская реабилитация, проведение заместительной почечной терапии — все финансируется за счет средств ОМС. Диспансеризацию могут пройти все граждане, застрахованные в системе ОМС.

Как работает система ОМС

1. Работодатель+администрация региона+правительство Московской области. Перечисление страховых взносов за работающее/неработающее население.
2. Поступление средств в Федеральный фонд ОМС. Распределение средств по регионам с учетом численности застрахованного населения.
3. Поступление средств в Территориальный фонд ОМС. Финансирование медицинских организаций на выполнение утвержденных объемов медицинской помощи по Программе ОМС.
4. Страховая медорганизация. Выдача и переоформление полисов. Контроль качества оказанной медицинской помощи. Оплата медицинским организациям за фактически качественную оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам на основании выставленных счетов. Защита прав застрахованных.
5. Медицинская организация. Оказание качественной медицинской помощи за страхованному гражданину в рамках Программы обязательного медицинского страхования.

Если у вас возникли вопросы, звоните в вашу страховую компанию, там вам дадут полную и подробную консультацию. А также в Фонд ОМС Московской области или в филиал №4, действующий на территории Раменского муниципального района.

Подготовила Ольга Неаполитанская

Фото Дмитрия Юханова